18 juin 2026
Chaque année, près de 9 000 femmes [1] subissent une conisation afin de traiter des lésions précancéreuses. Les lésions précancéreuses sont des cellules anormales présentes au niveau du col de l’utérus qui peuvent évoluer vers un cancer du col de l’utérus. Elles sont détectées grâce à un frottis. Une conisation est précédée d’une colposcopie, un examen visuel du col de l’utérus. Dans l’article « Nous avons les outils pour en finir avec le cancer du col de l'utérus », le Dr Kobe Dewilde, gynécologue à l’UZ Leuven et spécialiste des infections à HPV, expliquait en détail le quoi, le comment et le pourquoi de la nouvelle méthode de dépistage du cancer du col de l’utérus. Un frottis anormal ne signifie toutefois pas automatiquement qu’une colposcopie est nécessaire, et encore moins une conisation. Dans quels cas une colposcopie est-elle indiquée ? Comment se déroule-t-elle ? Et qu’en est-il du traitement des lésions précancéreuses ?
« Toutes les femmes testées positives pour un HPV à haut risque ne bénéficient pas d’une colposcopie, sinon je passerais mes journées à faire des colposcopies sans constater beaucoup d’anomalies importantes », sourit le Dr Dewilde. « C’est pourquoi un tri est nécessaire. Dans la nouvelle approche belge de dépistage, celui-ci repose sur l’examen cytologique, bien qu’il existe aussi d’autres tests, comme le double marquage (dual staining) et bientôt la méthylation (voir encadré). Il existe de vastes tableaux, principalement fondés sur des données étrangères, qui estiment le risque statistique de lésion précancéreuse pour différentes combinaisons de résultats cytologiques, de type de HPV et d’âge. Sur cette base, nous avons fait un choix, car on ne veut pas soumettre trop de femmes à une colposcopie, avec éventuellement une biopsie ou un traitement, lorsque le risque d’anomalie est extrêmement faible. En Belgique, comme dans la plupart des autres pays européens, nous avons décidé de réaliser une colposcopie à partir d’un risque de 10 % de lésion précancéreuse du col de l’utérus. Il s’agit donc d’un examen diagnostique destiné à déterminer s’il existe ou non une lésion. »
Comment se déroule une colposcopie ? Il s’agit d’un examen du col de l’utérus et du vagin réalisé à l’aide d’un microscope spécial appelé colposcope. L’examen se déroule lors d’une consultation classique. Comme pour un frottis, un spéculum est introduit dans le vagin. Grâce au colposcope, le médecin peut détecter des anomalies souvent invisibles à l’œil nu. Afin de mieux les visualiser, il applique sur le col de l’utérus des colorants tels que l’acide acétique et une solution iodée, ce qui permet aux cellules anormales de mieux se distinguer. Pendant l’examen, des images numériques sont réalisées et, si nécessaire, le médecin effectue un frottis ou une biopsie en vue d’analyses complémentaires. Une biopsie peut parfois provoquer une légère douleur ou un certain inconfort. L’ensemble de l’examen dure généralement entre cinq et dix minutes. L’analyse du tissu permettra de déterminer si une éventuelle lésion est de bas grade ou de haut grade (voir encadré).
« En Belgique, comme dans la plupart des autres pays européens, nous avons décidé de réaliser une colposcopie à partir d’un risque de 10 % de lésion précancéreuse. »
Double marquage et méthylation
Le test de double marquage (dual staining) est un test complémentaire effectué sur le frottis. Il consiste à rechercher deux protéines dans les cellules, p16 et Ki-67. Lorsque ces deux protéines sont présentes simultanément dans une même cellule, cela indique une dérégulation de la division cellulaire due au HPV et donc un risque plus élevé de lésion précancéreuse. Le test de méthylation n’analyse pas les cellules elles-mêmes, mais les modifications chimiques (méthylation) de l’ADN des cellules présentes dans le frottis. Ces modifications apparaissent lorsque les cellules évoluent vers un cancer ou des lésions de haut grade. Ce test permet d’estimer si une infection à HPV restera bénigne ou risque d’évoluer. Ces deux tests sont plus sensibles que l’examen cytologique classique (sensibilité plus élevée, meilleure détection des lésions) et plus spécifiques que le test HPV seul (moins de faux positifs). C’est pourquoi ils sont considérés comme des tests de triage de nouvelle génération.
Classification des lésions précancéreuses
Les lésions précancéreuses sont des anomalies microscopiquement visibles de la structure des tissus du col de l’utérus. L’analyse histologique est réalisée à partir de tissus prélevés lors d’une biopsie ou d’une conisation.
Pour décrire les résultats de cette analyse, on utilise la classification CIN. CIN signifie néoplasie cervicale intraépithéliale : il s’agit d’anomalies de l’épithélium du col de l’utérus, également appelées dysplasies.
Le terme « lésion précancéreuse » est utilisé uniquement pour les lésions de deuxième et de troisième grade, c’est-à-dire les CIN2 et CIN3.
« Les infections persistantes par un HPV à haut risque augmentent le risque de lésions précancéreuses et de cancer du col de l’utérus, mais certaines femmes continuent à être testées positives sans jamais développer de lésion », explique le Dr Dewilde. « Comme nous ne pouvons pas encore prédire chez quelles femmes cela se produira ou non, nous considérons la présence détectable du virus comme un facteur de risque accru. C’est pourquoi, même après une colposcopie n’ayant pas révélé de lésion de haut grade, un contrôle annuel est prévu, généralement au moyen d’un test HPV. Si celui-ci est négatif, il est répété un an plus tard ; s’il reste négatif, vous pouvez retourner au dépistage de routine. Si le virus est toujours présent, une colposcopie est systématiquement réalisée en cas de HPV de type 16 ou 18. Pour les autres types à haut risque, un examen cytologique est effectué en premier lieu : en cas d’anomalies de haut grade, nous répétons la colposcopie ; si les résultats sont normaux ou de bas grade, nous poursuivons le suivi annuel au moyen d’un test HPV. Tant que celui-ci reste positif, nous répétons la colposcopie tous les deux ans, parfois même chaque année lorsque la zone de transformation, c’est-à-dire la région pertinente du col de l’utérus, est moins bien visible. » (voir encadré)
« En cas d’infections très prolongées, nous nous écartons parfois de la recommandation générale », nuance-t-il. « Les recommandations sont solidement étayées et s’appliquent à la plupart des situations, mais il est parfois nécessaire d’adapter l’approche au risque individuel et d’en discuter avec la patiente. Pour certaines personnes, un risque de 5 % est déjà très élevé ; pour d’autres, cela signifie qu’il y a 95 % de chances qu’il ne se passe rien. Nous en discutons ensemble et décidons ensuite de la suite à donner. Il peut donc arriver que l’on s’écarte des recommandations, mais uniquement de manière réfléchie, bien documentée et par quelqu’un disposant d’une expertise suffisante. »
La zone de transformation, une zone vulnérable
Le col de l’utérus (cervix) constitue la jonction entre l’utérus et le vagin. Il est composé de deux parties recouvertes par des types différents de muqueuse (épithélium). L’exocol ou ectocervix, la partie inférieure du col de l’utérus située dans le vagin, est recouvert d’un épithélium pavimenteux (squamous cells). L’endocol, la partie située plus haut vers l’utérus, est recouvert d’un épithélium cylindrique (columnar cells). La jonction entre ces deux types de muqueuse est appelée SCJ (squamocolumnar junction). Au cours de la vie d’une femme, cette ligne de jonction se déplace progressivement vers l’intérieur de l’endocol. La zone située entre la SCJ d’origine et la nouvelle SCJ est appelée zone de transformation (TZ). Les anomalies causées par le HPV apparaissent typiquement dans cette zone. Une TZ de type 1 ou de type 2 signifie que la zone de transformation est entièrement visible lors de l’examen colposcopique. Dans une TZ de type 3, la zone de transformation n’est pas entièrement visible, voire pas visible du tout.
Le cancer du col de l’utérus se développe lentement. Il faut longtemps, en moyenne au moins 10 à 15 ans, pour qu’une lésion précancéreuse évolue vers un cancer. « C’est un avantage, si je puis dire, car comme le processus est lent, le dépistage périodique nous offre plusieurs occasions de détecter ces lésions précancéreuses et de les traiter de manière simple et peu invasive, bien avant qu’il ne soit question d’un cancer. »
Les lésions précancéreuses sont retirées par conisation, une intervention consistant à enlever un fragment de tissu du col de l’utérus en forme de cône, d’où son nom. [2] Il existe différentes méthodes pour retirer ces lésions, mais le traitement de référence en Belgique est l’excision à l’anse diathermique ou LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone), également appelée LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure). Réalisée sous anesthésie locale ou générale et durant environ un quart d’heure, cette intervention ressemble à une colposcopie : tandis que le médecin observe au colposcope, une anse électrochirurgicale permet de retirer la partie anormale de la surface du col de l’utérus. L’ensemble de la zone où le virus est actif est ainsi enlevé, puis le tissu prélevé est envoyé au pathologiste pour examen microscopique.
La recommandation néerlandaise mentionne également un traitement par une crème vaginale à base d’imiquimod, mais celui-ci est utilisé de préférence dans le cadre d’études et uniquement dans des cas spécifiques.
« Toutes les lésions précancéreuses n’évoluent pas vers un cancer du col de l’utérus », précise le Dr Dewilde. « Les lésions de grade 2 peuvent disparaître spontanément, surtout chez les jeunes femmes. Les lésions de grade 3 présentent un risque clairement accru d’évolution maligne, même si une guérison spontanée reste possible. Mais comme nous ne sommes pas encore capables de prédire lesquelles de ces lésions de grade 3 disparaîtront spontanément et lesquelles ne disparaîtront pas, nous les traitons en principe toujours en raison du risque accru de cancer. »
Cette approche est également inspirée des enseignements du passé. En Nouvelle-Zélande, entre 1955 et 1976, un grand groupe de femmes présentant des lésions de grade 3 n’a pas été traité, car on pensait alors que les CIN3 n’étaient pas de véritables lésions précancéreuses. Des années plus tard, une étude basée sur leurs dossiers médicaux a montré qu’une proportion importante d’entre elles – entre un tiers et la moitié – avait finalement développé un cancer du col de l’utérus.
« C’est précisément ce que nous voulons éviter à tout prix », souligne-t-il. « Il est probable qu’à l’avenir, grâce à de nouvelles techniques comme les biomarqueurs ou les tests de méthylation, nous serons mieux à même d’identifier les lésions qui peuvent être suivies en toute sécurité. Mais pour l’instant, face à une CIN3, nous ne prenons aucun risque et nous traitons. »
Pour les femmes qui n’ont plus de désir de grossesse, ne serait-il pas plus simple de retirer directement l’utérus ? « C’est une question que l’on me pose souvent », répond-il. « Pourtant, c’est une idée fausse de croire qu’une hystérectomie radicale constitue un traitement définitif. Le risque de cancer du col de l’utérus disparaît certes, mais cela ne compense pas les risques liés à l’intervention. Les complications graves sont rares, mais elles existent, et il faut donc de très bonnes raisons pour opérer. Mais surtout, ce n’est pas un traitement définitif du HPV : si le virus reste présent, des lésions peuvent par exemple réapparaître au niveau du dôme vaginal, c’est-à-dire la partie supérieure du vagin, même après une hystérectomie. Il est en outre important de rappeler que le HPV peut provoquer non seulement un cancer du col de l’utérus, mais aussi des cancers du vagin, de la vulve, de l’anus et de la gorge. »
Le Dr Dewilde est conscient que le message n’est pas très populaire, mais malgré tous les comprimés et crèmes mis sur le marché, la conclusion est simple : il n’existe pas (encore) de traitement contre une infection à HPV.
Mieux vaut prévenir que guérir. Pour le Dr Dewilde, les priorités sont simples. « Nous devons vacciner contre le HPV le plus grand nombre possible de jeunes, idéalement de manière massive en première année du secondaire, et continuer à encourager les femmes à participer au dépistage tous les trois ou cinq ans. Et qui sait, peut-être qu’à l’avenir, chez les femmes vaccinées, un ou deux tests au cours de la vie suffiront. Elles sont beaucoup mieux protégées, ce qui réduit considérablement le risque d’anomalies. C’est une question actuellement à l’étude. »
Et les femmes ainsi que leurs partenaires ? Que peuvent-ils faire eux-mêmes ? Le Dr Dewilde est catégorique : « En parler ! Le HPV, le cancer du col de l’utérus, les frottis… parlez-en entre vous, avec votre famille, avec vos amis, sortez-les de la sphère du tabou. J’entends souvent des patientes me raconter qu’après un frottis anormal et un traitement pour une lésion précancéreuse, elles en ont parlé à des amies qui ne s’étaient jamais fait dépister et qui ont finalement décidé de le faire. C’est une bonne chose : tout ce qui permet d’augmenter la participation au dépistage, de réduire l’ignorance et de faire sortir le sujet de la sphère du tabou est utile. La crainte d’un examen chez un médecin généraliste ou un gynécologue ne devrait jamais être une raison de reporter un dépistage. En général, cela se passe mieux qu’on ne l’imagine. Cherchez un médecin avec lequel vous vous sentez à l’aise, posez des questions et n’hésitez pas à vous faire accompagner si cela peut vous aider. Mais ne reportez pas les choses : la politique de l’autruche finit toujours par se retourner contre vous ! »
[1] Chaque année, près de 9 000 femmes subissent une conisation afin de traiter des lésions précancéreuses. Source: INAMI
[2] Une conisation n’est pas seulement utilisée pour traiter une lésion ; elle sert parfois aussi à aider à poser un diagnostic.
« La crainte d’un examen chez un médecin généraliste ou un gynécologue ne devrait jamais être une raison de reporter un dépistage. »
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