16 août 2026
Le cancer du col de l’utérus et le cancer du vagin se traitent bien, mais ils sont encore trop souvent diagnostiqués à un stade tardif. L’oncologue gynécologue Rawand Salihi revient sur le dépistage, les soins spécialisés et l’impact souvent sous-estimé des traitements contre le cancer sur la qualité de vie.
Le cancer du col de l’utérus est sans doute le cancer le plus connu causé par le HPV. En Belgique, environ 610 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. « Nous observons un pic net entre 35 et 45 ans », explique le Dr Salihi. « Mais comme des femmes plus âgées développent elles aussi un cancer du col de l’utérus, l’âge moyen au moment du diagnostic est plus élevé, autour de 50 ans. » La quasi-totalité des cancers du col de l’utérus sont dus à une infection persistante par un HPV à haut risque.
Le cancer du vagin est lui aussi souvent lié au HPV : c’est le cas de 70 à 75 % des cancers. Il est toutefois beaucoup moins connu. Avec seulement 30 à 40 nouveaux diagnostics par an, il fait partie des cancers gynécologiques les plus rares. La plupart des patientes reçoivent leur diagnostic vers l’âge de 70 ans, même si ce cancer peut également toucher des femmes plus jeunes.
Rawand Salihi est chef de clinique en oncologie gynécologique à l’UZ Gent et est affilié à l’UGent, où il enseigne également aux étudiants et aux médecins assistants en formation. Il est en outre consultant à l’AZ Sint-Lucas de Gand et préside deux groupes de travail de la VVOG (l’Association flamande de gynécologie et d’obstétrique) consacrés à l’oncologie gynécologique. Il a également été étroitement impliqué, au nom des gynécologues flamands, dans l’élaboration des nouvelles recommandations relatives au dépistage du HPV. Sa thèse de doctorat portait sur les nouveaux traitements du cancer du col de l’utérus.
« À un stade précoce, le cancer du col de l’utérus ne provoque souvent aucun symptôme, d’où l’importance du dépistage. Lorsque des symptômes apparaissent malgré tout, il s’agit le plus souvent de saignements après des rapports sexuels ou entre les menstruations. Si la tumeur grossit, des pertes vaginales, des douleurs pendant les rapports sexuels et, à un stade plus avancé, des troubles urinaires ou intestinaux peuvent également survenir, comme la sensation d’avoir une infection urinaire alors qu’il n’y en a pas, ou une fausse envie d’uriner. »
Le cancer du vagin provoque souvent des symptômes similaires, mais il est parfois diagnostiqué plus tardivement parce que, lors d’un examen gynécologique, l’attention se porte d’abord sur le col de l’utérus. « C’est pourquoi j’apprends à mes assistants qu’au moment de retirer le spéculum, il faut aussi examiner attentivement le vagin. Cela prend cinq secondes, mais ce petit geste supplémentaire peut permettre de détecter des lésions précancéreuses (voir l’encadré) ou même des tumeurs qui, autrement, passeraient inaperçues », explique le Dr Salihi. « Il est déjà arrivé plus d’une fois qu’une femme subisse conisation après conisation sans résultat, alors que la tumeur se trouvait tout simplement dans le vagin. »
Une vigilance accrue est également importante chez les femmes qui ont déjà eu un cancer du col de l’utérus ou une lésion précancéreuse de celui-ci, ainsi que chez les femmes dont le système immunitaire est affaibli. Elles présentent un risque plus élevé de développer un cancer du vagin lié au HPV.
Le principal signal d’alarme reste un saignement à un moment inhabituel : entre deux menstruations, après des rapports sexuels ou après la ménopause. « Un saignement après la ménopause doit toujours être examiné », insiste le Dr Salihi. « Neuf fois sur dix, il ne s’agira de rien de malin, mais cette dixième fois est suffisamment grave pour qu’on ne l’ignore jamais. Ne laissez donc pas traîner vos symptômes. Si vous présentez des saignements depuis plusieurs semaines, des pertes vaginales d’une couleur ou d’une odeur inhabituelle, des douleurs ou d’autres symptômes qui persistent, faites-vous examiner ! »
VaIN : lésions précancéreuses du cancer du vagin
Le cancer du vagin présente des lésions précancéreuses, tout comme le cancer du col de l’utérus (CIN). Dans le cas du cancer du vagin, on parle de VaIN (néoplasie intraépithéliale vaginale ), c’est-à-dire des anomalies de l’épithélium du vagin, également appelées dysplasie. Elles sont classées en trois grades selon la sévérité des anomalies :
Le terme lésion précancéreuse est uniquement utilisé pour les lésions de deuxième et troisième degré, VaIN2 et VaIN3. Ces lésions sont généralement traitées afin d’éviter leur évolution vers un cancer du vagin. Les données concernant la probabilité de disparition spontanée des VaIN2 et VaIN3 sont moins nombreuses que pour les CIN, mais cette probabilité semble limitée.
Un frottis anormal ou des symptômes ? L’étape suivante consiste à réaliser des examens complémentaires avec, si nécessaire, une biopsie et une analyse des tissus. Si un cancer du col de l’utérus ou un cancer du vagin est diagnostiqué, des examens supplémentaires sont effectués afin de répondre à deux questions : quelle est l’étendue de la tumeur et y a-t-il des métastases ?
L’évaluation du cancer du col de l’utérus et du cancer du vagin est globalement similaire. Une IRM permet de déterminer la taille de la tumeur et jusqu’où elle s’est étendue aux tissus ou organes voisins. Des scanners CT ou des PET-scanners permettent de vérifier la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques ou ailleurs dans l’organisme. Ces informations sont essentielles pour choisir et planifier le traitement.
En cas de cancer du vagin, un examen complémentaire sous anesthésie est parfois nécessaire afin d’évaluer précisément l’étendue de la tumeur dans le vagin.
« La prise en charge du cancer du col de l’utérus est devenue de plus en plus complexe au fil des années », explique le Dr Salihi. « Le traitement le plus approprié dépend avant tout de l’étendue de la tumeur, de l’état de santé général de la patiente et d’un éventuel désir de grossesse. Pour résumer très simplement : dans les stades précoces du cancer du col de l’utérus, jusqu’à des tumeurs d’environ 4 centimètres[1], nous privilégions généralement la chirurgie. Pour les plus petites tumeurs, une conisation est souvent suffisante. Lorsque la conisation n’est plus possible, une hystérectomie est nécessaire (voir plus loin). Cette intervention est généralement associée à une procédure du ganglion sentinelle afin de vérifier si des cellules cancéreuses sont présentes dans les ganglions lymphatiques. Pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants, il existe également des alternatives, comme la trachélectomie, qui consiste à retirer le col de l’utérus tout en préservant l’utérus, ce qui permet d’envisager une grossesse par la suite. »
Pour les tumeurs plus volumineuses ou localement plus avancées[2], le traitement standard consiste en une radiochimiothérapie (une association de chimiothérapie et de radiothérapie, la chimiothérapie renforçant l’effet de la radiothérapie), suivie d’une curiethérapie, une forme de radiothérapie interne. « Lorsque le bassin doit être irradié, les ovaires sont généralement endommagés de manière définitive », explique-t-il. « C’est pourquoi nous discutons toujours avec les jeunes femmes de la possibilité de faire congeler des ovocytes ou du tissu ovarien. Dans certains cas, nous pouvons déplacer les ovaires en dehors du champ d’irradiation. En revanche, après la radiothérapie, l’utérus n’est généralement plus en mesure de mener une grossesse. »
Lorsque la maladie s’est propagée à distance, la chirurgie n’est plus une option. Dans ce cas, un traitement local n’a guère de sens et il faut passer à des traitements systémiques, c’est-à-dire des traitements qui agissent dans tout l’organisme. Contrairement à certaines formes de cancer du sein, le cancer du col de l’utérus n’est pas hormonosensible. Le traitement repose donc le plus souvent sur une chimiothérapie, éventuellement associée à une immunothérapie ou à un inhibiteur de l’angiogenèse, un médicament qui freine la formation de nouveaux vaisseaux sanguins alimentant la tumeur.
Pour le cancer du vagin, la stratégie thérapeutique dépend en grande partie de la localisation de la tumeur, explique le Dr Salihi.
« En résumé : si la tumeur est située près de l’entrée du vagin, le traitement se rapproche souvent de celui du cancer de la vulve. Si elle est située plus profondément dans le vagin, la prise en charge ressemble davantage à celle du cancer du col de l’utérus. La chirurgie est moins souvent indiquée, même si de petites tumeurs situées dans la partie supérieure du vagin peuvent parfois être opérées. En pratique, la plupart des patientes reçoivent une radiochimiothérapie suivie d’une curiethérapie. Comme pour le cancer du col de l’utérus, cette radiothérapie interne est essentielle pour assurer un bon contrôle local de la tumeur. »
Le traitement final est toujours discuté en équipe multidisciplinaire et adapté à la situation individuelle de la patiente. À ce propos, le Dr Salihi souhaite corriger une idée reçue fréquente. « Les patientes pensent que leur pronostic est moins bon lorsqu’elles reçoivent une radiochimiothérapie plutôt qu’une chirurgie. Ce n’est pas vrai. La radiochimiothérapie, souvent associée à la curiethérapie, est un traitement très efficace du cancer du col de l’utérus et offre des chances de guérison équivalentes à celles de la chirurgie. »
« Même en cas de tumeurs localement avancées, par exemple lorsque le cancer s’est étendu aux tissus autour du col de l’utérus ou aux organes voisins, la radiochimiothérapie permet d’obtenir d’excellents résultats. Le choix entre chirurgie et radiochimiothérapie ne dépend donc pas en premier lieu des chances de guérison, mais de la question de savoir quel traitement offre, dans une situation donnée, le meilleur équilibre entre efficacité et effets secondaires. Lorsqu’une tumeur ne peut pas être entièrement retirée chirurgicalement, il n’est pas très utile de commencer par une opération pour devoir ensuite recourir malgré tout à la radiothérapie. Dans ce cas, on opte souvent directement pour la radiochimiothérapie. »
Le principal facteur qui détermine le pronostic est le stade auquel le cancer est découvert. Lorsque la maladie est diagnostiquée à un stade précoce, les chances de guérison (survie à cinq ans) dépassent souvent 90 %. En revanche, en cas de maladie métastatique, le tableau est tout autre : la survie à cinq ans chute alors à moins de 20 %.
« C’est pourquoi le diagnostic précoce est si important », souligne le Dr Salihi. « Le problème est que le cancer du col de l’utérus et le cancer du vagin provoquent souvent peu, voire pas de symptômes, ou seulement des symptômes vagues. Cela fait que 60 à 70 % des cas ne sont diagnostiqués qu’à un stade plus avancé. »
Ménopause précoce, problèmes sexuels, questions de fertilité ou difficultés dans le couple – autant de sujets qui, autrefois, étaient souvent peu abordés. Le message semblait être : Madame, nous vous avons guérie, vous devriez être satisfaite. Mais la réalité est bien plus complexe. Même lorsque le cancer est guéri, les effets du traitement peuvent continuer à peser pendant des années.
Le Dr Salihi se souvient d’une patiente venue en consultation, traitée plusieurs années auparavant pour un cancer du col de l’utérus. « Elle avait une quarantaine d’années et souffrait de presque tous les symptômes de la ménopause que vous pouvez imaginer. Sa relation était difficile, sa vie sexuelle inexistante et psychologiquement, elle allait mal. Pendant une heure, elle a raconté tout ce qui n’allait pas. » Il lui a proposé d’essayer une hormonothérapie. « Simplement pour la sortir de cette ménopause précoce. Lorsqu’elle est revenue quelque temps plus tard en consultation, elle m’a dit : docteur, vous m’avez guérie. Je ne l’oublierai jamais. Cette femme a retrouvé espoir. Pas parce que son cancer avait disparu – il était déjà guéri depuis des années – mais parce qu’elle avait enfin retrouvé sa vie. »
Aujourd’hui, les médecins tiennent davantage compte qu’auparavant des conséquences à long terme et des effets secondaires des traitements. Pourtant, l’impact d’un cancer gynécologique sur les relations et la sexualité reste, selon le Dr Salihi, encore trop souvent sous-estimé. Ainsi, après une opération, les sensations dans et autour du vagin peuvent être modifiées, et la radiothérapie peut rendre le vagin plus sec, plus étroit et moins souple. Des recherches montrent que même après une intervention relativement limitée, comme une conisation, certaines femmes rencontrent des difficultés sur le plan sexuel. « Pas tant à cause de l’intervention elle-même, mais parce qu’il s’est passé quelque chose dans une partie très intime de leur corps », explique-t-il. « J’ai vu des femmes complètement préoccupées par ce qui leur était arrivé, alors que leur partenaire ne voyait pas le problème – le médecin t’a quand même soignée ? Cela peut mettre une relation sous forte tension. »
La guérison n’a pas seulement une dimension physique, mais aussi émotionnelle et psychologique. C’est pourquoi il est important, selon lui, d’impliquer les partenaires à la fois lors du diagnostic, du traitement et du suivi. S’ils comprennent ce que l’autre traverse, il devient plus facile d’y faire face ensemble. « C’est aussi pour cela que je crois fermement aux soins multidisciplinaires. Les infirmières en oncologie, les sexologues, les consultantes en ménopause et d’autres professionnels de santé peuvent également aider les patientes à faire face à des problèmes qui vont souvent bien au-delà du cancer lui-même. »
Le cancer du col de l’utérus est l’une des formes de cancer les plus évitables et les plus traitables. Le Dr Salihi souligne qu’il faut continuer à miser sur la prévention et le dépistage précoce. « Pour le cancer du vagin, il n’y aura sans doute jamais de programme de dépistage spécifique comme ceux qui existent pour le cancer du sein, du côlon ou du col de l’utérus. Mais un examen minutieux du vagin, et d’ailleurs aussi de la vulve , peut parfaitement être intégré au dépistage actuel du col de l’utérus. »
Le frottis classique reste toutefois encore un obstacle pour trop de femmes. Les autotests peuvent donc représenter une avancée importante. Mais selon lui, ils ne résoudront pas tout à eux seuls. « Les femmes qui participent aujourd’hui le moins au dépistage sont souvent aussi les plus difficiles à atteindre par d’autres canaux. C’est là, à mon avis, l’un des principaux défis des prochaines années. »
Par ailleurs, il faut poursuivre la centralisation des soins. « Grâce à la vaccination et au dépistage, le cancer du col de l’utérus et les autres cancers gynécologiques liés au HPV deviendront de plus en plus rares », explique-t-il. « C’est évidemment une bonne chose, mais cela signifie aussi que nous devrons absolument concentrer leur prise en charge dans des centres qui traitent suffisamment de patients pour maintenir cette expertise. Il ne s’agit pas nécessairement de centres universitaires, mais de centres disposant d’une expérience suffisante. La centralisation ne concerne d’ailleurs pas uniquement le traitement. Elle concerne aussi le diagnostic – je pense notamment à l’analyse des tissus, essentielle pour poser un diagnostic correct. Cela exige l’expertise de pathologistes gynécologiques expérimentés, car certaines tumeurs sont difficiles à distinguer les unes des autres sur un simple prélèvement. La centralisation facilite aussi la mise en place d’une prise en charge multidisciplinaire des patients. Dans un hôpital qui ne traite qu’un ou deux cas par an, il est difficile de développer un tel encadrement. Dans des centres spécialisés, c’est beaucoup plus réaliste. »
« Nous disposons des connaissances, des tests et des traitements. Le plus grand progrès sera réalisé lorsque nous parviendrons aussi à atteindre les groupes qui échappent encore trop souvent au dépistage et à leur offrir un accompagnement multidisciplinaire de qualité dans des centres spécialisés », conclut-il.
Ces dernières années, d’importants progrès ont été réalisés en matière de traitement.
L’étude SHAPE a montré que les femmes présentant une petite tumeur du col de l’utérus, jusqu’à 2 centimètres, peuvent souvent être traitées de manière aussi sûre par une hystérectomie simple que par une hystérectomie radicale, au cours de laquelle, en plus de l’utérus et du col de l’utérus, davantage de tissus environnants sont retirés. L’intervention moins invasive, l’hystérectomie simple, était en outre associée à moins de complications urinaires, une meilleure fonction sexuelle et une meilleure qualité de vie. « Ces résultats ont contribué à faire évoluer la pratique : pour les petites tumeurs, on opte désormais plus souvent pour une hystérectomie simple, alors qu’auparavant une intervention radicale était plus fréquemment réalisée », explique le Dr Salihi.
La prise en charge des ganglions lymphatiques a également évolué. « Dans le cancer du col de l’utérus, on retirait autrefois souvent tous les ganglions lymphatiques d’une zone donnée, mais aujourd’hui, dans de nombreux cas, il suffit de ne retirer que le ganglion sentinelle – le premier ganglion lymphatique vers lequel les cellules cancéreuses peuvent se propager. Dans le cancer de la vulve, c’est déjà le cas depuis plus longtemps. » Cette procédure offre des résultats oncologiques comparables, tout en réduisant le risque de lymphœdème. Elle est aujourd’hui également devenue la norme dans le cancer du col de l’utérus.
Par ailleurs, la radiothérapie a fortement évolué. Dans le cancer du col de l’utérus, on utilise aujourd’hui la curiethérapie adaptative guidée par l’image. Grâce à l’imagerie, les médecins peuvent adapter le traitement aux modifications de la tumeur en cours de traitement. La radiothérapie est ainsi mieux ciblée sur la tumeur et épargne davantage les tissus sains environnants, ce qui réduit le risque d’effets secondaires.
Des avancées importantes ont également été réalisées dans les traitements systémiques. L’étude INTERLACE a montré que la chimiothérapie d’induction – une courte cure supplémentaire de chimiothérapie avant la radiochimiothérapie standard – améliore la survie dans le cancer du col de l’utérus localement avancé. « Ces dernières années, nous constatons aussi un rôle de plus en plus important de l’immunothérapie », explique le Dr Salihi. L’étude KEYNOTE-A18 a montré que l’ajout du pembrolizumab à la radiochimiothérapie peut améliorer encore les résultats dans le cancer du col de l’utérus localement avancé. Le pembrolizumab est une forme d’immunothérapie. En cas de maladie métastatique ou en rechute, il peut également être ajouté au traitement systémique des patientes présentant une tumeur PD-L1 positive (une tumeur qui exprime la protéine PD-L1, une caractéristique pouvant aider à prédire l’efficacité de cette immunothérapie), comme l’a montré l’étude KEYNOTE-826.
De nouvelles thérapies prometteuses sont également en développement. Des essais cliniques sont en cours sur des vaccins thérapeutiques contre le HPV, destinés à traiter les infections à HPV, les lésions précancéreuses et/ou le cancer. Pour le cancer du col de l’utérus en rechute, le Dr Salihi attend aussi beaucoup des ADC (antibody-drug conjugates), une forme de thérapie ciblée dans laquelle un anticorps délivre le médicament anticancéreux principalement aux cellules tumorales. Par rapport à la chimiothérapie classique, une plus grande quantité du médicament atteint ainsi la tumeur et moins de tissu sain est affecté.
« Des innovations restent certainement nécessaires », dit-il. « Mais je pense que dans les années à venir, nous ne devrons pas tant nous concentrer sur l’amélioration supplémentaire de la survie. Les résultats sont déjà très bons aujourd’hui, même si nous continuons bien sûr à viser chaque pourcentage de gain supplémentaire. Le plus grand défi sera selon moi de réduire encore les effets secondaires de nos traitements. Pensez à l’impact de la chirurgie, de la radiothérapie et de la radiochimiothérapie sur la qualité de vie, la fonction sexuelle et la fertilité des patientes. C’est là-dessus que nous devons encore davantage nous concentrer. »
[1] Stades FIGO IA1 à IB2. La classification FIGO est la classification internationale utilisée par les médecins pour décrire le stade des cancers gynécologiques. Les stades IA1 à IB2 correspondent aux formes précoces de cancer du col de l’utérus, limitées au col.
[2] Stades FIGO IB3 à IVA. Ces stades correspondent à un cancer du col de l’utérus localement avancé : la tumeur est plus volumineuse ou s’est étendue au-delà du col de l’utérus, mais il n’y a pas encore de métastases dans d’autres organes.
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