‘Met de juiste aanpak kunnen we anale kanker quasi uitroeien’

Het is een vraag die ik soms krijg en die ik me vroeger ook wel eens stelde.”
Dr. Magali Surmont is gastro-enteroloog in UZ Brussel gespecialiseerd in proctologie (alle aandoeningen van de endeldarm en de anus) en bekkenbodempathologie.
“Anale kanker is officieel een zeldzame kanker: in 2023 waren er 274 nieuwe diagnoses in ons land. Ter vergelijking: van dikkedarmkanker worden jaarlijks ruim 8.000 nieuwe gevallen vastgesteld.”
Maar onder de vlag “zeldzaam” schuilen belangrijke nuances.
Zo komt de kanker tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. “Al blijft het, ook als je enkel naar de incidentie bij alle vrouwen kijkt, een zeldzame kanker”, aldus dr. Surmont.
Voor sommige groepen is dat anders. “Neem hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM, red.). Zij hebben honderd keer meer risico om anale kanker te krijgen dan de algemene bevolking. Binnen die groep is anale kanker niet zeldzaam.”
“Een hiv-positieve MSM heeft zelfs meer kans om anuskanker te krijgen dan een gemiddelde 50-plusser om dikkedarmkanker te krijgen of een gemiddelde vrouw om baarmoederhalskanker te krijgen.”

Detecteerbaar en behandelbaar

De vergelijking met net die twee kankers maakt ze niet toevallig. Net als anale kanker hebben ze voorstadia die je kunt detecteren én behandelen. Dat maakt gerichte screening zinvol, geeft dr. Surmont aan. “De investeringen in de bevolkingsonderzoeken naar dikkedarm- en baarmoederhalskanker vinden we allemaal terecht. Waarom anale kanker dan in de kou laten staan?”

UZ Brussel diende een aanvraag in voor een studie naar analekankerscreening bij mensen met hiv. “Maar we mogen niet vergeten dat de meeste mensen met anale kanker niet tot een risicogroep behoren”, benadrukt ze.

“In de communicatie mag de nadruk dus niet louter op risicogroepen liggen, anders geven we indirect mee dat andere mensen zich geen zorgen hoeven te maken. Terwijl de boodschap moet zijn: als je klachten hebt, laat je dan nakijken.”

HPV-gerelateerd

Naast hiv-positieve MSM behoren ook vrouwen met HPV-gerelateerde gynaecologische tumoren en prekankers en transplantatiepatiënten tot de hoogrisicogroepen. “De gemene deler is dat hun immuunsysteem verzwakt is. Daardoor zijn ze kwetsbaarder voor een chronische besmetting met het humaan papillomavirus. En HPV is verantwoordelijk voor 90% van alle anale kankers.”

Doordat HPV seksueel overdraagbaar is, rust er een taboe op. “Maar dat is voor niets nodig: 80 tot 90% van alle mensen die seksueel actief zijn, loopt HPV op. In de meeste gevallen ruimt ons lichaam het virus vanzelf op. Soms lukt dat niet, bijvoorbeeld door een verzwakt immuunsysteem of een onderliggende gevoeligheid.”

Er bestaan low- en high-risk types van HPV. De low-risk types veroorzaken anogenitale wratten. De high-risk types kunnen verschillende kankers veroorzaken, waaronder anale kanker. “Als je lichaam het virus niet spontaan klaart en het gaat om een high-risk type, kan dat na jaren sluimeren voorstadia van kanker veroorzaken.”

‘HPV-vaccin? Mijn kind heeft dat niet nodig’

Het stigma dat rust op HPV kan ouders ervan weerhouden om hun kinderen te laten vaccineren. Dr. Surmont haalt de VS aan als voorbeeld.

“Het vaccin beschermt zowel tegen high- als tegen low-risk varianten van HPV. Maar vaccinatiecampagnes in de VS focussen bewust op de high-risk variant en hebben het over een ‘antikankervaccin’. Ze willen koste wat het kost vermijden dat mensen het een ‘antiwrattenvaccin’ gaan noemen. Want hun kind heeft helemaal geen seksueel contact, waarom zou het daartegen gevaccineerd moeten worden?”

“Het beste is natuurlijk zorgen dat mensen nooit HPV oplopen”, gaat dr. Surmont verder. “Hoe? Door te vaccineren op jonge leeftijd, nog voor het eerste seksueel contact. Dat doen we al bijna twintig jaar bij meisjes, als bescherming tegen baarmoederhalskanker. Intussen weten we dat HPV ‘genderneutraal’ is en nog andere kankers kan veroorzaken. Sinds een aantal jaar krijgen daarom ook jongens een HPV-vaccin in ons land.”

Geen perfect rapport

HPV-vaccinatie wordt volledig terugbetaald voor alle jongens en meisjes in het eerste jaar van het secundair onderwijs. Wie de vaccinatie mist in dat jaar, kan die nog krijgen tot en met het derde middelbaar. Daarmee volgt het beleid het advies van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) om meisjes en jongens van 9 tot en met 14 jaar te vaccineren.

Toch krijgt België geen perfect rapport. “Het beleid volgt slechts een deel van het wetenschappelijke advies”, stipt dr. Surmont aan.

Naast de algemene vaccinatie tussen 9 en 14 jaar raadt de HGR inhaalvaccinatie aan voor adolescenten en volwassen van 15 tot en met 26 jaar die nog geen vaccin toegediend kregen. Alleen wordt de inhaalvaccinatie niet of slechts gedeeltelijk terugbetaald.

“Tot en met 18 jaar betaal je €36,3 uit eigen zak, €12,1 per dosis. Ben je ouder dan 18, dan moet je alles zelf betalen. Dat komt neer op bijna €400. Dat is héél veel geld, net op het moment dat je je leven als volwassene wil opstarten. Door die financiële drempel haken veel jongeren en jongvolwassenen af.”

Verloren generaties

Dr. Surmont hoopt dat het vaccinatiebeleid de komende jaren verder op punt wordt gesteld. Maar ze wil niet enkel op vaccinatie focussen.

“Het effect van de vaccins die we vandaag toedienen, zal sowieso pas binnen 50 jaar zichtbaar zal zijn. Dan zijn de jongeren die we nu vaccineren tussen de 50 en 60 jaar, de leeftijd waarop de incidentie van anale kanker piekt”, vertelt ze. “In tussentijd is het onze plicht om ook zorg te dragen voor de mensen voor wie het vaccin te laat kwam. Dat mogen geen lost generations worden.”

De oplossing voor hen ligt in getrapte screening. Vandaag wordt eerst een anale HPV-swab afgenomen. Als die positief is, volgt een High Resolution Anoscopy of HRA, een gespecialiseerd onderzoek om precancereuze letsels in beeld te brengen en te behandelen.

“Toen ik begon met mijn kliniek in 2019 was het nog niet zeker of de behandeling van precancereuze letsels zin had. Tot de ANCHOR-studie, een landmarkstudie gepubliceerd in 2022, dat zwart op wit aantoonde: door voorstadia te behandelen, verminderen we de kans gevoelig dat er anale kanker ontstaat. Dat was een opluchting voor iedereen die bezig is met anale HPV en screening. We wisten nu zeker: we maken echt een verschil voor mensen.”

Onethisch

Dr. Surmont roept wel op om zorgvuldig om te gaan met screening. “De HRA-capaciteit in België is beperkt. Je kan niet eerst massaal anale HPV-swabs afnemen en positieve resultaten vervolgens niet verder onderzoeken via HRA. Dat zou onethisch zijn”, klinkt het.

Daarom pleit ze om te focussen op hoogrisicogroepen en daar te triëren via cytologische tests en eventueel biomarkers. “Als de resultaten van zo’n onderzoek positief zijn, kan een HRA volgen. Zo zetten we onze HRA-capaciteit in waar die de grootste impact heeft.”

Tegelijkertijd moeten we de HRA-capaciteit stelselmatig uitbreiden. En dat vraagt investeringen in medische apparatuur en in opleiding van zorgverleners.

“HRA wordt niet terugbetaald in ons land. Dat maakt het voor ziekenhuizen een weinig aantrekkelijke activiteit en zorgt dat er te weinig zorgverleners worden opgeleid. Gevolg: wachttijden voor patiënten en veel ad-hocwerk en praktijkvariatie op het terrein.”

“In de rest van Europa zien we trouwens hetzelfde beeld. Met de International Anal Neoplasia Society (IANS) verzamelen we momenteel zoveel mogelijk info over de aanpak van HRA in Europa, zodat landen van elkaar kunnen leren en hun aanpak beter kunnen structureren. We organiseren ook HRA-crashcourses op medische congressen. Niet om mensen echt op te leiden in HRA – dat kan natuurlijk niet in twee uur – maar om hen bewust te maken van het belang van HRA en hen warm te maken om ermee te starten.”

Verschillende inkomdeuren

IANS focust daarbij niet op één discipline. “Typisch aan anale kanker is dat het eerste zorgcontact bij uiteenlopende specialisaties kan gebeuren. In België is dat vaak via gastro-enterologen, in Nederland via dermatologen, in het VK via heelkunde of infectiologie… Via welke deur de patiënt binnenkomt, is op zich niet belangrijk. Wat telt, is dat we goede multidisciplinaire zorgpaden hebben waarbinnen verschillende specialisten samenwerken.”

Screening heeft een belangrijke plaats binnen zo’n zorgpad, maar soms komt die te laat om voorstadia aan het licht te brengen.

“Gelukkig hebben we ook op het vlak van therapie voor anale kanker belangrijke stappen gezet de voorbije jaren. Zo is de mutilerende heelkunde intussen verleden tijd. Chemoradiotherapie is vandaag de veel minder invasieve standaard, en de vijfjaarsoverleving is erg goed: 85% bij een gelokaliseerde kanker. Als er uitzaaiingen zijn, zakt die overleving wel tot 36% – er zo vroeg mogelijk bij zijn blijft dus de boodschap.”

Hoewel de behandeling vandaag minder ingrijpend is, blijft de impact voor patiënten groot, waarschuwt dr. Surmont. “Door de toxiciteit van de chemoradiotherapie krijgen veel patiënten last van seksuele disfuncties en problemen met stoelgang. Dat is zwaar om dragen. Er zo vroeg mogelijk bij zijn is dus niet alleen belangrijk voor de overleving maar ook voor de levenskwaliteit.”

Wat hoopt dr. Surmont voor de toekomst? “Dat anale kanker binnen vijftig jaar quasi uitgeroeid is dankzij genderneutrale vaccinatie. En dat we intussen zorg dragen voor de generaties voor wie het vaccin te laat komt. We hebben de instrumenten om dat te doen, laat ons die zo efficiënt mogelijk gebruiken.”