Roken verhoogt het risico
De belangrijkste risicofactoren voor het niet vanzelf verdwijnen van een HPV-infectie zijn roken en immuundeficiëntie. Dr. Dewilde: “Roken beïnvloedt de afweer zodanig dat het virus minder goed wordt geklaard, waardoor de kans op voorloperletsels van kanker toeneemt. Ook bij wie een verzwakt immuunsysteem heeft, bijvoorbeeld na een transplantatie of bij AIDS, ligt het risico duidelijk hoger. Een ontsteking van de baarmoederhals maakt je dan weer vatbaarder voor een HPV-infectie. Verder speelt je leeftijd een rol: je lichaam lijkt het virus op oudere leeftijd minder makkelijk op te ruimen.”
“Eigenlijk zou baarmoederhalskanker niet meer mogen bestaan”
Screening volgens leeftijd
De screening op baarmoederhalskanker gebeurt nog steeds door middel van een uitstrijkje dat je laat afnemen bij de huisarts of de gynaecoloog. Hiervoor wordt een speculum of eendenbek in de vagina ingebracht zodat de baarmoederhals beter toegankelijk is. Met een zacht borsteltje schraapt de arts dan cellen van de baarmoederhals en het vaginale slijmvlies. Dat uitstrijkje wordt opgestuurd naar het laboratorium voor analyse, maar de testprocedure en screeningfrequentie verschillen naargelang de leeftijd van de vrouw.
Vrouwen van 25 tot en met 29 jaar worden geadviseerd elke drie jaar een uitstrijkje te laten nemen. Het uitstrijkje wordt eerst onderzocht op de aanwezigheid van abnormale cellen – de klassieke paptest. Als er ernstige afwijkingen worden gevonden, wordt doorverwezen voor een colposcopie – een kijkonderzoek van de baarmoederhals. Bij lichte of onduidelijke afwijkingen volgt een HPV-test op datzelfde uitstrijkje. Is die test negatief voor hoogrisico-HPV, dan volstaat een volgende screening na drie jaar. Is de test echter positief, dan wordt na een jaar een nieuw uitstrijkje genomen voor een celonderzoek en een HPV-test. Bij geruststellende resultaten kan de eerstvolgende screening opnieuw na drie jaar gebeuren, anders wordt doorverwezen voor een colposcopie.
Voor vrouwen van 30 tot en met 64 jaar is het advies om elke vijf jaar een uitstrijkje te laten nemen. De testprocedure is omgekeerd: eerst wordt het uitstrijkje onderzocht op HPV. Is die test negatief voor hoogrisico-HPV, dan volstaat een volgende screening na vijf jaar. Alleen als er hoogrisico-HPV wordt gevonden, volgt een celonderzoek. Bij aanwezigheid van HPV-type 16 of 18 wordt bovendien onmiddellijk doorverwezen voor een colposcopie. In het geval van andere hoogrisicotypes is het vervolg – doorverwijzing voor een colposcopie of een nieuwe HPV-test na maximaal een jaar – afhankelijk van het resultaat van het celonderzoek.
“Vrouwen jonger dan 25 jaar screenen heeft geen zin”, verzekert Dr. Dewilde. “In die leeftijdsgroep komt HPV gewoon veel vaker voor, waardoor je heel wat tijdelijke afwijkingen opspoort die vanzelf verdwijnen, terwijl het risico op een tumor of een voorloperletsel extreem klein is. Je veroorzaakt zo vooral onnodige ongerustheid en extra onderzoeken zonder echte gezondheidswinst.”
HPV-test effectiever dan paptest
Waarom zijn we voor vrouwen vanaf 30 jaar overgestapt van de klassieke paptest naar de HPV-test? De bevindingen die daarvoor de doorslag hebben gegeven werden meer dan tien jaar geleden al gebundeld door prof. dr. Marc Arbyn. Prof. dr. Arbyn is verbonden aan het Kankercentrum van Sciensano en de UGent en internationaal erkend onderzoeker naar baarmoederhalskankerscreening. “Uit zijn meta-analyse, een studie die de resultaten van vele andere onderzoeken samenlegt, blijkt dat vrouwen na een negatieve HPV-test een kleinere kans hebben om in de jaren daarna voorloperletsels of baarmoederhalskanker te ontwikkelen dan na een negatieve paptest, en dat dat verschil langer aanhoudt”, legt dr. Dewilde uit. “Dat komt omdat de HPV-test gevoeliger is: bij een eerste screening worden meer voorloperletsels gevonden die we kunnen behandelen, waardoor er bij een volgende screening minder kankers opduiken. Daardoor kan de tijd tussen twee screenings veilig worden verlengd tot vijf jaar, in plaats van drie jaar bij het klassieke uitstrijkje.”
Waarom sporen we bij vrouwen jonger dan 30 dan toch niet meteen het virus op, maar kijken we eerst of er afwijkende cellen aanwezig zijn? “Onder de 30 jaar zijn er veel besmettingen met HPV en we zouden er dus te veel detecteren die vanzelf zouden verdwijnen terwijl de kans op afwijkende cellen en op baarmoederhalskanker op die leeftijd vele malen kleiner is.” Die leeftijdsgrens werd bepaald door een panel van onderzoekers van Sciensano, huisartsen, gynaecologen, pathologen en virologen. De cijfers van het Belgisch Kankerregister waren daarbij doorslaggevend.
Hoewel er dus al meer dan tien jaar sterk wetenschappelijk onderzoek is dat aantoont dat de HPV-test effectiever is dan het klassieke uitstrijkje, heeft het tot 2025 geduurd voor België het screeningsprogramma aanpaste. Dat heeft minder te maken met twijfel over de wetenschap, en meer met de tijd die nodig is om medische richtlijnen, terugbetaling, de werking van de laboratoria en de organisatie van het bevolkingsonderzoek op elkaar af te stemmen.
“De HPV-test voorkomt in totaal meer gevallen van baarmoederhalskanker. Daarom is ze de beste keuze”, vindt dr. Dewilde. Wat met het weliswaar zeer klein aantal zeldzame tumoren dat niet wordt veroorzaakt door HPV, mis je die zo niet? “In België hebben we een extra vangnet ingebouwd”, zegt hij. “Bij klachten, zoals abnormale bloedingen, kan er ook nog een celonderzoek worden gevraagd. Daarom blijft het belangrijk om bij klachten altijd een arts te raadplegen. Maar nogmaals: door de overstap naar HPV-screening worden er in totaal net minder gevallen van baarmoederhalskanker gemist.”
Waarom regelmaat telt
Voorkomen is beter dan genezen, en daarom is vaccinatie op jonge leeftijd de beste manier om baarmoederhalskanker te voorkomen, met een risicoreductie tot 90% voor voorloperletsels en kanker. Toch is screening vanaf 25 jaar belangrijk, ook bij gevaccineerde vrouwen, omdat geen enkel vaccin volledige bescherming biedt. Dr. Dewilde: “Screening is nodig om voorloperletsels op te sporen. Dat zijn zones met afwijkende cellen die kunnen evolueren naar kanker. Meestal geven ze weinig of geen klachten. Soms merk je wel eens bloedverlies tijdens of na seksueel contact of ongewone vaginale afscheiding met een afwijkende kleur of geur, maar vaak blijven ze lange tijd onopgemerkt. Dankzij screening kunnen we ook vrouwen die niet gevaccineerd zijn of bij wie het vaccin niet volledig beschermt, tijdig diagnosticeren en behandelen. Wel is het belangrijk om de aanbevolen screeningsfrequentie te respecteren, want na een negatieve test kun je nog altijd een HPV-besmetting oplopen of kan een latent virus opnieuw actief worden. Dat kunnen we dan na drie of vijf jaar oppikken door een controle-uitstrijkje.”
Hij zegt dit niet om vrouwen ongerust te maken. Intervalkankers – kankers die ontstaan tussen twee screeningsmomenten na een eerdere normale uitslag – komen voor, maar zijn zeer zeldzaam en minder frequent bij HPV-testing dan bij de klassieke paptest. Dat screening wérkt, blijkt ook uit de cijfers van het Centrum voor Kankeropsporing (CVKO): vrouwen die ooit gescreend zijn, worden meestal in een vroeger stadium gediagnosticeerd dan vrouwen die nooit een uitstrijkje hebben gehad.
Vaccinatie beschermt, screening blijft nodig
De vaccinatiegraad in België, vooral in Vlaanderen, is goed. Gelukkig, want vaccinatie op jonge leeftijd blijft de beste bescherming. Al waarschuwt dr. Dewilde voor een vals gevoel van veiligheid: “Denk vooral níét: ik ben gevaccineerd, dus heb ik geen uitstrijkje meer nodig. Want dan krijgen we problemen!”
De screeninggraad moet echter nog omhoog – dat is een expliciete doelstelling in het beleid van zowel Vlaanderen als de Franstalige Gemeenschap. “In Vlaanderen flirten we met de 70% die de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vooropstelt”, zegt hij (zie kaderstukje). “De voorbije jaren zijn tal van initiatieven getest om moeilijk bereikbare groepen beter te betrekken, zoals lokale outreach, samenwerking met interculturele bemiddelaars en informatie op scholen op jonge leeftijd. We lijken daarin stilaan een plafond te bereiken: Studies tonen aan dat nog een extra herinneringsbrief of uitnodiging sturen weinig zin heeft.” Het grootste effect verwacht dr. Dewilde van zelftests. Er zijn verschillende soorten, bijvoorbeeld waarbij je met een borsteltje zelf een vaginaal staal neemt of waarbij je een urinestaal opvangt. Die stalen worden vervolgens in een labo onderzocht op hoogrisico-HPV. Niet dat hij ervoor pleit om iedereen in de richting van zelftests te sturen: “Never change a winning team! Maar voor die vrouwen die we om welke reden dan ook moeilijker kunnen overhalen om deel te nemen aan de screening bij een huisarts of gynaecoloog, kunnen zelftests een verschil maken Pilootstudies tonen dat ze de deelname aan screening in deze groep effectief verhogen. Bovendien zien we dat een opt-outaanpak, waarbij de zelftest standaard wordt meegestuurd met de uitnodiging, meer deelname oplevert dan een opt-insysteem.”
Dr. Dewilde kan het niet genoeg benadrukken: vaccinatie en screening zijn de belangrijkste pijlers van een beleid gericht op het uitroeien van baarmoederhalskanker. “Eigenlijk zou baarmoederhalskanker niet meer mogen bestaan”, zegt hij. “Het streefdoel van de WHO is minder dan 4 gevallen per 100.000 vrouwen per jaar. Baarmoederhalskanker 100% uitroeien is helaas niet mogelijk — niets is 100% in de geneeskunde. Er zullen wellicht altijd zeldzame tumoren blijven bestaan die de dans ontspringen, maar het moeten er bitter, bitter weinig zijn. In België hebben we de tools in handen om het beter te doen dan de WHO-norm. Ik hoop dan ook dat ik over een paar jaar werkloos ben, zodat ik me kan vastbijten in een ander medisch probleem, dat zou leuk zijn”, besluit hij.
“Denk vooral níét: ik ben gevaccineerd, dus heb ik geen uitstrijkje meer nodig”
